7/1/09 5:OO pm
Ofensiva (II) 
Unidad Kilo- 7
Paciente: Normando Hernández González
FN: 21/10/69
Paciente: Normando Hernández González
FN: 21/10/69
Edad 39 años
Sexo: Masculino
Sexo: Masculino
Color de la Piel: Blanca
Antecedentes Patológicos Personales.
-Hernia hiatal
-Gastritis eritematosa alcalina
-Duodenitis crónica
-Severa incompetencia del EEI con trastorno motor inespecífico, hipomotelidad en relación con
E.R.G.E
-Malabsorción intestinal de posible etiología parasitaria
-Poliposis vesicular
-Síndrome depresivo con predominio de síntomas somáticos.
Desde su reingreso en nuestra institución se le restableció el tratamiento para sus patologías de base, presentando generalmente alternamiento del hábito intestinal como períodos de constipación y diarreas relacionadas con sus APP, presentando seguimiento contínuo por su médico de asistencia e IC periódicas con las especialidades de Medicina Interna y Gastroenterología fundamentalmente, buscando establecer un equilibrio compensatorio respecto al tratamiento para sus patologías de base y bienestar físico y psicológico. Ha sido visto también por Psiquiatría. Actualmente tiene prescrito: Dieta hiperprotéica, Amitriptilina (25mg),½ Tb A y 1tb c/noche; Trifluoperacina (1mg), ½ Tb 800 Am, 1200m, 400 pm; Sales biliares D,A,C; Venatón (gotas) 20 gotas en ½ vaso de agua; Bisacodilo (5 mg) 1 Tb 900 pm; Multivit (Centrum) 1 Tb/día; Ranitidina (150 mg) 1Tb/día, el cual ha presentado pocas variaciones a lo largo de este período; agregándose los que se harán referencia más adelante.
Hace 4 meses comenzó con dolor en la región anterolateral derecha del cuello , con irradiación al oído derecho acompañados de molestias a la deglución y sensación de disnea. A los 2 meses de evolución el paciente refiere notarse desviación de la “Nuez de Adán” con lo cual concomitó un período febril de más o menos 5 días. Se cubre con AMB vía oral y se programa consulta con Medicina Interna, donde es referido a Otorrinolaringología; además de la realización de USG de tiroides. Se programan ambas realizándose el 13/11/08 en el Profiláctorio, Servicios Médicos del MININT. USG con resultados normales. Examen físico: lateralización izquierda del cartílago tiroides; Rinoscopia anterior, orafaringoscopía y rinoforingoscopía posterior negativas. No adenopatías. Se sugiere realización de RX de columna cervical AP y lateral; TAC de cuello haciendo énfasis en laringe y columna cervical. En re consulta se reexamina al paciente agregando al EF laringoscopía indirecta con resultados negativos. Se describe resultado de la TAC de cuello: se observa solución de continuidad con ligero desplazamiento hacia la izquierda del cartílago cricoides (0.4cm).
ID: Candromalacia V/S ruptura traumática
Se decide iniciar tratamiento con Rocephin (1 gr) EV/día, Amikasina (bbo 500mg=2cc) a razón 10 mg/Kg/día, 1bb EU/dÍa, Piroxicam Supositorio (20mg) 1 supositorio al día, dado a la posible etiología infecciosa relacionadas con su evoluación con un cuadro febril. Se programa laringoscopia directa para corroborarse el planteamiento luego de terminado el tratamiento con AMB. Cumplidos estos requisitos se decide su ingreso en Sala I, donde previamente se realizaría la JC con Anestesia y posteriormente al proceder; en estos tramites se decide de conjunto por los especialistas y la dirección de los servicios médicos el traslado a instituciones de salud de la Capital para un estudio más detallado de la patología aquejada por el paciente.
Conclusiones: Hernia hiatal, Duodenitis crónica, severa incompetencia del EEI con trastorno motor inespecífico, hipomotilidad en relación con E.R.G.E, Malabsorción intestinal, colitis inespecífica, poliposis vesicular, Sindrome depresivo con predominio de síntomas somáticos.
+ Condromalacia del cartílago tiroides en estudio.
(Firma)
Dr. Martínez Palomino Karel
104847 Jefe Puesto Médico
Antecedentes Patológicos Personales.
-Hernia hiatal
-Gastritis eritematosa alcalina
-Duodenitis crónica
-Severa incompetencia del EEI con trastorno motor inespecífico, hipomotelidad en relación con
E.R.G.E
-Malabsorción intestinal de posible etiología parasitaria
-Poliposis vesicular
-Síndrome depresivo con predominio de síntomas somáticos.
Desde su reingreso en nuestra institución se le restableció el tratamiento para sus patologías de base, presentando generalmente alternamiento del hábito intestinal como períodos de constipación y diarreas relacionadas con sus APP, presentando seguimiento contínuo por su médico de asistencia e IC periódicas con las especialidades de Medicina Interna y Gastroenterología fundamentalmente, buscando establecer un equilibrio compensatorio respecto al tratamiento para sus patologías de base y bienestar físico y psicológico. Ha sido visto también por Psiquiatría. Actualmente tiene prescrito: Dieta hiperprotéica, Amitriptilina (25mg),½ Tb A y 1tb c/noche; Trifluoperacina (1mg), ½ Tb 800 Am, 1200m, 400 pm; Sales biliares D,A,C; Venatón (gotas) 20 gotas en ½ vaso de agua; Bisacodilo (5 mg) 1 Tb 900 pm; Multivit (Centrum) 1 Tb/día; Ranitidina (150 mg) 1Tb/día, el cual ha presentado pocas variaciones a lo largo de este período; agregándose los que se harán referencia más adelante.
Hace 4 meses comenzó con dolor en la región anterolateral derecha del cuello , con irradiación al oído derecho acompañados de molestias a la deglución y sensación de disnea. A los 2 meses de evolución el paciente refiere notarse desviación de la “Nuez de Adán” con lo cual concomitó un período febril de más o menos 5 días. Se cubre con AMB vía oral y se programa consulta con Medicina Interna, donde es referido a Otorrinolaringología; además de la realización de USG de tiroides. Se programan ambas realizándose el 13/11/08 en el Profiláctorio, Servicios Médicos del MININT. USG con resultados normales. Examen físico: lateralización izquierda del cartílago tiroides; Rinoscopia anterior, orafaringoscopía y rinoforingoscopía posterior negativas. No adenopatías. Se sugiere realización de RX de columna cervical AP y lateral; TAC de cuello haciendo énfasis en laringe y columna cervical. En re consulta se reexamina al paciente agregando al EF laringoscopía indirecta con resultados negativos. Se describe resultado de la TAC de cuello: se observa solución de continuidad con ligero desplazamiento hacia la izquierda del cartílago cricoides (0.4cm).
ID: Candromalacia V/S ruptura traumática
Se decide iniciar tratamiento con Rocephin (1 gr) EV/día, Amikasina (bbo 500mg=2cc) a razón 10 mg/Kg/día, 1bb EU/dÍa, Piroxicam Supositorio (20mg) 1 supositorio al día, dado a la posible etiología infecciosa relacionadas con su evoluación con un cuadro febril. Se programa laringoscopia directa para corroborarse el planteamiento luego de terminado el tratamiento con AMB. Cumplidos estos requisitos se decide su ingreso en Sala I, donde previamente se realizaría la JC con Anestesia y posteriormente al proceder; en estos tramites se decide de conjunto por los especialistas y la dirección de los servicios médicos el traslado a instituciones de salud de la Capital para un estudio más detallado de la patología aquejada por el paciente.
Conclusiones: Hernia hiatal, Duodenitis crónica, severa incompetencia del EEI con trastorno motor inespecífico, hipomotilidad en relación con E.R.G.E, Malabsorción intestinal, colitis inespecífica, poliposis vesicular, Sindrome depresivo con predominio de síntomas somáticos.
+ Condromalacia del cartílago tiroides en estudio.
(Firma)
Dr. Martínez Palomino Karel
104847 Jefe Puesto Médico
Unidad Kilo-7 Camagüey
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